overzicht van de causale verbanden tussen een
bepaalde ongewenste gebeurtenis en alle mo
gelijke daaruit voortvloeiende gevolgen. Figuur
1 geeft een gebeurtenissenboom, in verband
met de veiligheid van de 'Nachtwacht'. De lees-
richting is van beneden naar boven. Onderaan
staat een bepaalde ongewenste begingebeurte
nis vermeld. Naar boven toe zijn alle mogelijke
gevolgen vermeld. Zo'n boom kan in principe
zeer ver worden uitgebreid, al naar gelang onze
fantasie 'mogelijke gevolgen' kan bedenken.
De begingebeurtenis kan op zijn beurt weer het
gevolg zijn van allerlei daaraan voorafgaande
gebeurtenissen. Begin- en eindpunt worden be
paald door het mogelijke belang van de gebeur
tenissen voor het beschouwde systeem. Voorts
is het zo dat niet alle gevolgen van een onge
wenste gebeurtenis per definitie ongewenste
gevolgen veroorzaken. Ook niet-ongewenste
gevolgen kunnen optreden en ook kan een on
gewenst vervolg veroorzaakt worden door meer
dan één begingebeurtenis.
De twee takken die tot het ongewenste gevolg
leiden zijn in figuur 1 dik aangegeven.
Verzamelt men nu uit alle mogelijke gebeurte-
nissenbomen alle takken die tot één ongewen
ste situatie leiden, dan is daarmede de fouten-
boom verkregen.
Figuur 2 geeft een foutenboom weer. De lees-
richting is nu van boven naar beneden. Onder
een welomschreven situatie of gebeurtenis
worden alle mogelijke oorzaken vermeld, die
deze gebeurtenis kan hebben.
Het nut van foutenbomen is misschien niet ie
dereen meteen duidelijk. Enkele voordelen er
van willen we daarom nog kort bespreken. Er is
allereerst een technisch nut aan verbonden: bij
het opzetten van de foutenboom in het ont
werpstadium wordt men min of meer gedwon
gen de constructie in hoofd- en sub-onderdelen
grondig te bezien; de verschillende relaties en
inter-acties komen daardoor duidelijk naar vo
ren. Dit komt het totale ontwerp ten goede, voor
al wanneer er vanuit verschillende disciplines
aan wordt gewerkt.
Als de faalkansen van de onderdelen bekend
zijn, dan kan door vergelijking en afweging van
de kansen worden beoordeeld in hoeverre be
paalde gebeurtenissen een overheersende rol
in de totale faalkans spelen, en of het ontwerp
op die punten niet gewijzigd of aangepast moet
worden. Metandere woorden: de evenwichtig
heid van het ontwerp kan erdoor vergroot wor
den. Voor het bepalen van faalkansen kan gebrm
worden gemaakt van probabilistische bereke
ningen, althans voorzover er sprake is van fa
cetten die met berekeningen te 'vatten zijn'. Daai
ondervallen bijvoorbeeld de sterkten en de
belastingen.
Een foutenboom biedt de mogelijkheid om tij
dig in het ontwerpstadium zwakke punten op te
sporen die anders wellicht niet aan het licht ge
komen zouden zijn.
Verder heeft de foutenboom een sociaal-econo
misch en een beheerstechnisch nut. Een juiste
bepaling van de kansen van optreden van onge
wenste gebeurtenissen geeft tezamen met de
omvang van de gevolgen in geld en/of mensen
levens, een indruk van de risico's die aan het
systeem verbonden zijn.
Aan de beheerder van het werk geeft de fouten
boom inzicht in de wijze waarop het systeem
functioneert en in de oorzaken die het doelma
tig functioneren in gevaar zouden kunnen bren
gen.
260
